P.K.W.N. na odbudowę Polski. Składa dar jednej dniówki ... franków Obywatel nazwiskiem ... Zamieszkały w ... ul ... N-o ... Rodzina ofiarodawcy składa się ... osób. W ... dnia ... 1945.
Druk jednostronny na ark. 7,5x12,3 cm. Odręcznie wypełniony blankiet potwierdzający wpłatę 50 franków - nazwisko i miejsce zamieszkania darczyńcy nieczytelne. Piecz. francuska PKWN.
Ślad złożenia.